Impulsividade e TPB

A impulsividade do paciente Borderline parece estar relacionada à desesperança, sensação de não se encaixar no mundo, impotência e de vazio de sentido na vida quase em todos os indivíduos. A crença de estar sem apoio e a falta de esperança no futuro levam ao desespero, aos atos impulsivos e a situações de risco. 
O comportamento impulsivo comum praticamente a todos os pacientes com TPB manifesta-se por meio de mecanismos de defesa como repressão, tentativas de abolir ameaças que possam fugir ao seu "controle" e autodestruição/autopunição.

Intervenções externas, antes da assimilação de que o que sempre sentiram até então se deve a um sintoma causado pela doença, pouco podem fazer pelo paciente pois não toleram a presença de outras pessoas em seus espaços.
Neste estado os Borderline desenvolvem o que pode chamar uma defesa hipomaníaca contra a depressão, levando-os a uma convicção de que conseguirão lidar com tudo sozinhos e que não necessitam de ninguém para a sua recuperação. Não se trata de surtos narcisistas mas de medo de confiarem novamente no mundo em geral e serem desiludidos. 
Também o medo de que mais uma vez não sejam capazes de concluir algo os desencoraja de partilhar o seu maior desejo de melhorar por medo a ter de enfrentar mais uma possível frustração e serem "punidos" pela intolerância alheia e desconhecimento da patologia e todo o processo longo e árduo de uma remissão e estabilização do indivíduo.

Pacientes Borderline podem ser os maiores atores durante uma vida, transmitindo a mensagem de que tudo está bem até ao dia que tudo muda sem aviso. Dum momento para o outro o dia se faz noite e tudo desmorona duma vez só.
É aí que os surtos acontecem e diagnósticos começam a "aparecer" de todos os lados como peixes debaixo das pedras até chegarem ao diagnóstico acertado: Transtorno de Personalidade Borderline.
Como diagnóstico base ou comorbidade o TPB vai ser sempre uma luta... demorada, tolerante e com muita necessidade de coragem, foco e determinação.
Nos critérios para o diagnóstico do TPB, como forma de sintomatologia de impulsividade e/ou obsessão, o indivíduo precisa ter pelo menos, mais de 4 sintomas dos abaixo referidos:

- Abuso de substâncias (drogas ilícitas, medicamentos, tabaco, álcool, etc)
- Excesso de organização ou completo desinteresse pela mesma (muitas das vezes em períodos de alternância)
- Condução arriscada
- Auto-mutilação
- Gastos excessivos ou compras de forma compulsiva (com ou sem condição financeira para tal)
- Vício em jogos de azar
- Compulsão alimentar
- Recusar alimentação
- Comportamento sexual arriscado
- Gritos ou ameaças de machucar os outros
- Explosões de forma física (quebrar coisas, socar ou pontapear portas, paredes ou o que encontrar à frente)
- Surtos de isolamento sócio-afetivos

Depois de identificados os sintomas mais explícitos vamos então buscar as causas sócio-afetivas, culturas, neuro e psicobiológicas e buscar respostas e um tratamento indicado para o paciente.
Das causas mais comuns já todos estamos quase que cansados de ouvir falar. Resta dar uma olhada aos fatores neurobiológicos para entendermos o que se passa de diferente dentro dos cérebros e como isso pode ser significativo quando se fala da Impulsividade nos pacientes Borderline.

Quanto à Impulsividade a hipótese de que existam diferentes tipos de comportamento impulsivo está de acordo com estudos neurobiológicos (PATTIJ; VANDERSCHUREN, 2008), neuropsicológicos (BECHARA; LINDEN, 2005) e psicológicos (STANFORD et al., 2009).

O modelo de Barratt divide a impulsividade em três subtipos principais:
- Impulsividade motora (IM), caracterizada pelo agir sem pensar; 
- Impulsividade atencional (IA), caracterizada pela falta de concentração
- Impulsividade por não planejamento (INP), caracterizada por uma orientação voltada para o presente e não para o futuro (PATTON et al., 1995). 

O aspecto multidimensional da impulsividade aponta para uma possível diversidade de mecanismos biológicos subjacentes ao fenótipo e não apenas para um substrato único (EVENDEN, 1999).
Estudos realizados na população clínica apontam para circuitos do córtex pré-frontal como responsáveis pelo controle do comportamento impulsivo (BECHARA et al., 2000; BECHARA; LINDEN, 2005).

O córtex pré-frontal conecta-se a todas as áreas de associação do córtex e ao sistema límbico e encontra envolvido pelo menos nas funções de:

- escolha, monitoração e modificação de opções e estratégias comportamentais mais adequadas a um objetivo; 
- manutenção da atenção
- controle do comportamento emocional (em conjunto com o hipotálamo e o
sistema límbico) (MACHADO, 2007).

Bechara e Van der Linden (2005) propõem que a impulsividade segue três padrões distintos funcionalmente e estruturalmente:

- O primeiro tipo de impulsividade, IM, está associado a déficits na inibição de respostas; 
- O segundo tipo, a impulsividade cognitiva por dificuldades de atenção / memória operacional, está associada a dificuldades na inibição de informações irrelevantes da memória operacional e da atenção;
- O terceiro tipo, a impulsividade cognitiva por dificuldades de tomada de decisões, que consiste na dificuldade de adiar gratificações, sendo orientada pelo presente sem levar em consideração as possíveis conseqüências em longo prazo. Malloy-Diniz et al. (2007) encontraram uma relação entre o modelo de Bechara o modelo de Barratt. 

Neste estudo os autores relacionaram a IM e a impulsividade cognitiva por dificuldade de atenção/memória do modelo de Bechara com a IM e Ia do modelo de Barratt respectivamente. Também relacionaram a impulsividade cognitiva por dificuldade de tomada de decisão de Bechara com a INP de Barratt.

Três circuitos pré-frontais estão envolvidos com os diferentes tipos de impulsividade: 

- o circuito dorsolateral
- o circuito orbitofrontal
- o do cíngulo anterior (BECHARA; LINDEN, 2005; MALLOY-DINIZ, 2008). 

Comprometimentos no circuito dorsolateral do córtex pré-frontal podem ocasionar aumento da IM e da impulsividade por falta de atenção.
Comprometimentos no circuito orbitofrontal lateral estão associados a comportamentos de risco e à alteração da personalidade, com redução da observação das normas sociais, infantilização, dependência de reforço e, também, uma redução da tolerância à frustração que leva a dificuldades na capacidade de tomadas de decisões adequadas devido à incapacidade de antecipar as consequências das escolhas. 
Este circuito se relaciona à INP. Finalmente o circuito do cíngulo, que está relacionado à motivação, monitorização de comportamentos, controle executivo da atenção, e seleção e monitoração de respostas.

O estudo de polimorfismos genéticos relacionados ao sistema dopaminérgico e serotoninérgico oferece resultados promissores para a compreensão da impulsividade como endofenótipo em diferentes quadros psiquiátricos. 
Por exemplo, o polimorfismo do gene do transportador de serotonina (5HTTLPR) tem sido frequentemente relacionado ao comportamento impulsivo em indivíduos que tentam suicídio (principalmente os que tentam de forma violenta) (TURECKI, 2005). Este polimorfismo consiste na inserção/deleção de 44 pares de base na região promotora do gene do transportador de serotonina, resultando em dois alelos possíveis: um alelo longo (inserção dos 44 pares de base) e um alelo curto (deleção dos 19 44 pares de base). O alelo curto tem sido relacionado a uma diminuição da atividade serotoninérgica, comparado ao alelo curto. 
Existem diversos estudos relacionando a presença do alelo curto a um aumento da quantidade de tentativas de suicídio, a letalidade das tentativas de suicídio e também a um aumento da impulsividade (TURECKI, 2005). 

A impulsividade, neste caso, pode figurar como um fenótipo intermediário entre a diminuição da atividade serotoninérgica e as tentativas de suicídio.
Entre outros polimorfismos genéticos relacionados à neurotransmissão que têm sido apontados como relacionados com a impulsividade e com as tentativas de suicídio podemos citar os polimorfismos dos genes TPH1, localizado no braço curto do cromossomo 11, e TPH2, localizado no cromossomo 12, responsáveis pela produção da enzima triptofano
hidroxilase, envolvido na síntese da serotonina. 
Ambos expressam no sistema nervoso central em intensidades diferentes dependendo da região cerebral (COURTET et al., 2005; GALFALVY et al., 2009). De Luca (2007) encontrou associação entre suicídio e uma variação haplotípica em um locus do gene CRHR2 (corticotropin-releasing hormone receptor 2) em uma pesquisa com pacientes bipolares. 
O hormônio hormônio liberador de corticotrofina é um regulador da via hipotalâmica-pituitário-adrenal (HPA). 

Alterações na HPA têm sido relacionadas à impulsividade, agressividade e comportamento suicida.

1. Pessoas com deficiência na capacidade de tomada de decisões podem ter maior propensão a se envolverem em relacionamentos problemáticos sendo incapazes de resolver os problemas à medida em que ocorrem.

2. Eventos estressantes e aparentemente insolúveis aumenta o risco de depressão e de ideação suicida nas pessoas vulneráveis. A dificuldade nas relações interpessoais reduz a capacidade de proteção dos familiares.

3. A capacidade reduzida para tomada de decisões adequadas acaba por aumentar o risco da escolha do suicídio como alternativa em uma situação complexa e estressante.

Os resultados destes estudos apontam para prejuízos na capacidade de tomada de decisões como um traço neuropsicológico para a vulnerabilidade para o comportamento suicida.

Os resultados obtidos apontaram para a forte influência do transtorno de personalidade borderline como um dos fatores que influenciam o comportamento suicida juntamente com a impulsividade do subtipo por não planejamento. 

Neste estudo chegamos então a dois resultados principais:
Criamos um protocolo de medida laboratorial da impulsividade e seus subcomponentes, e desenvolvemos um modelo estatístico de predição do número de tentativas de suicídio através da presença ou não da comorbidade com transtorno de personalidade borderline e da medida da INP.

Os passos seguintes a serem tomados são uma avaliação mais aprofundada dos instrumentos, CPT-II e IGT, utilizados como medida comportamental da impulsividade e sua relação com o modelo de Barratt. Para isso serão comparados seus resultados com resultados obtidos com a escala de autorrelato BIS-11. Também é interessante replicar este estudo em uma população com transtorno de personalidade borderline sem transtorno bipolar para posterior comparação com os resultados obtidos aqui na população bipolar e tentar compreender melhor a relação entre os transtornos de personalidade borderline e bipolar com a impulsividade.

Os resultados obtidos estão em concordância com outros estudos que avaliaram a tomada de decisão em tentadores de suicídio (JOLLANT et al., 2007), a relação entre o comportamento suicida e avaliação neuropsicológica em pacientes bipolares do tipo I (MALLOY-DINIZ et al., 2009) e o aumento da impulsividade associada à gravidade do histórico de tentativas de suicídio em pacientes bipolares (SWANN et al., 2005).

Vale a pena de vez em quando dar uma olhada nestes estudos para ajudarmos os pacientes que provavelmente mais sofrem no caso dos Transtornos Afetivos e Emocionais com maior probabilidade de suicídio no mundo inteiro: Portadores de TPB e Bipolares com Personalidade Borderline.
Afinal estamos todos juntos nesta causa... ou deveríamos.
Apenas uma opinião... "só sei que nada sei"!

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By: L.M. - Apenas Borderline